www site içi
 
| | | | | | | |
ANA SAYFA
SİTE HARİTASI
|

GÜNCEL KONU
 
Rotavirus Enfeksiyonu
 

KABAKULAK
Kabakulak bir paramiksovirus tarafından meydana gelen akut bir enfeksiyondur.  Parotis bezinin tek veya çift taraflı akut, ağrılı şişliği en sık bulgudur.  Diğer tükrük bezlerinin, santral sinir sisteminin, pankreasın, ve testisin tutulumu da kısmen sık görülür.  Artrit, mastit, miyokardit, nefrit, ooforit ve tiroidit de görülebilir.  Hastalık %30 oranında asemptomatiktir.

Klinik: İnkübasyon dönemi 12-25 gün arasında, ortalama 18 gündür.  Parotitisden önce 1-2 gün süren iştahsızlık, baş ağrısı, mide bulantısı, miyalji gibi prodromal bulgular görülebilir.  Bu bulgular olmadan tek veya çift taraflı parotis bezi tutulumu ilk bulgu olabilir. Stensen kanallarının kızarıklık ve şişliği karakteristiktir.  Bilateral parotis bezi tutulumu daha sıktır (% 75), ancak genellikle önce bir parotis, sonra diğeri büyür. Diğer tükrük bezleri daha az sıklıkla tutulur. Tipik vakalar ateş, başağrısı, iştahsızlık ve kırıklık ile başlar. Yaklaşık 24 saat içerisinde kulak altında, çiğneme ile artan ağrı başlar. Ertesi gün parotis şişliği ortaya çıkar ve bu şişlik 1-3 günde maksimum düzeye ulaşır. Parotis şişliği 3-10 günde kaybolur. Submaksiller bez tutulumunda mandibulanın altında, sublingual bez tutulumunda ise submental bölgede şişlik olur. Submandibular bezi tutan kabakulakta Wharton kanalının ağzında ödem görülebilir, ancak servikal adenitlerden klinik olarak ayırdetmek oldukça güçtür.

Özellikle puberte sonrasında diğer organların tutulumu parotitisden önce, birlikte, sonra veya parotitis olmadan görülebilir. Epididimo-orşit tükrük bezi tutulumundan sonra en sık rastlanan bulgudur. Puberte sonrası erkeklerin % 20’sinde görülür; genellikle tek taraflıdır (bilateral tutulum % 2). Orşit ateş, titreme, başağrısı, bulantı, kusma ve alt abdominal ağrı ile başlar. Testis şiş, ağrılı ve hassastır. Ateşin düşmesiyle şişlik kaybolur, ancak hassasiyet uzun süre devam edebilir. Testiküler atrofi görülebilirse de, sıklıkla tek testis tutulduğundan, infertilite çok nadirdir. 

Kabakulak meningoensefaliti vakaların % 10’unda ortaya çıkar. Ateş, başağrısı, bulantı, kusma ve ense sertliği vardır. Erkeklerde daha sık görülür ve 7 gün kadar sürebilir.  Parotitis olmadan meningoensefalit hastaların % 53’ünde, parotitisden önce %18’inde, parotitisi takibeden 6-21 gün içinde ise % 22 vakada bildirilmiştir.  Beyin omurilik sıvısında lenfosit hakimiyeti ve protein artışı görülebilir, glukoz genellikle normaldir, nadiren glukoz düzeyi düşebilir. Meningoensefalitin prognozu genellikle iyidir, ancak sağırlık, fasiyal paralizi ve nadir de olsa psikomotor retardasyon, transvers miyelit, serebellar ataksi ve hidrosefali bildirilmiştir. 

Parotitisi takibeden günler içinde mide bulantısı, kusma ve epigastrik ağrı ile pankreatit görülebilir. Ooforit kabakulak geçiren kadınların %7’sinde bildirilmiştir, ancak ooforite bağlı fertilite bozukluğu blinmemektedir.

 

Komplikasyonlar: En önemli komplikasyon, 8. sinir nöritine ve kohlear nöronların direk hasarına bağlı sağırlıktır, genellikle tek taraflıdır ve kalıcıdır. Diabetes mellitus (kabakulak epidemilerinin olduğu yıllarda diabet vakalarında artış olduğu gösterilmiştir), hipotiroidi, miyokardit, perikardit, artrit, postenfeksiyöz ensefalit, mastit, nefrit, hepatit, tiroidit ve trombositopeni gibi komplikasyonlar çocukluk döneminde daha nadirdir, erkeklerde ise daha sık görülür.. 

Hamileliğin ilk trimesterinde geçirilen kabakulaktan sonraki iki hafta içinde fötal ölümlerde artış bildirilmiştir.  Ayrıca konjenital hidrosefali, korneal opasite, korioretinit ve primer endokardiyal fibroelastozla maternal kabakulak enfeksiyonu arasında henüz kesin olarak kanıtlanmamış şüpheli bir ilişki de mevcuttur.

Epidemiyoloji ve bulaşma: Virus solunum yolu ile veya oral kaviteden enfekte damlacık veya direk temasla bulaşır. En sık 5-15 yaş arasındaki çocuklarda ve kış ve ilkbahar aylarında görülür. Parotis şişliği kayboluncaya kadar bulaşıcıdır.

Tanı: Hastalığın başlangıcından 2-3 hafta önce temas hikayesi varsa, parotit veya diğer glanduler tutulumlar varsa ve viral menenjit bulguları varsa tanı koymak zor değildir. Epidemik parotitisde klinik tanı yeterlidir, laboratuvar testi gerekmez. Parotitis yoksa veya rekürren parotitis varsa ve parotitis dışındaki klinik tablolarda serolojik testlerle tanının doğrulanması gerekebilir.  Tükrük bezi tutulumu veya pankreatit varsa (parotitisli vakaların % 70’inde), serum ve idrar amilazı yüksek olarak bulunur. Serolojik tanıda Ig M pozitifliği veya akut ve konvelasan dönemlerde bakılan Ig G değerinin en az 4 kat artması veya negatifken pozitif olması yeterlidir. Virusun izolasyonu mümkünse de, rutin bir tanı testi olarak kullanılmamaktadır.

Ayırıcı tanı: Parotitis: Üst servikal lenfadenit, süpüratif parotitis (bez üzerindeki deride ısı artışı, kızarıklık, Stensen kanalından pü akışı, lökositoz vardır), rekürren parotitis (hipersensitivite, enfeksiyon, sielektazi ve taşa bağlı gelişebilir), parotis tümörleri, Mikulicz sendromu, sarkoidoz. Meningoensefalit: Diğer viral meningoensefalitlir, tüberküloz menenjit, bakteriyel menenjit.

Tedavi:  Semptomatiktir. Ağrı kesiciler ve kusma nedeniyle beslenme yetersizse mayi tedavisi verilebilir. Orşit vakalarında dietilstilbestrol ve cerrahi olarak tunica albuginea insizyonunun etkisi gösterilememiştir. Nadiren, çok ağrılı orşit vakalarında spermatik korda anestetik blok ve steroid kullanılmaktadır.

Korunma: Hastaların parotis şişliği ininceye kadar, tükürük bezi tutulumu olmayan vakalarda ise en az 7 gün respiratuvar izolasyona alınmaları gerekir.
İmmün serum globülin verilmesinin hastalığı ve komplikasyonlarını önlemediği gösterilmiştir

Aktif immünizasyon: Canlı virus aşısının koruyucu etkinliği % 95’dir. Aşılananlar virusu temaslılara bulaştırmazlar. Aşıda Urabe Am9 ve Jeryl Lynn suşları veya bunların türevi olan suşlar, eski doğu bloku ülkelerinde ise ise Leningrad-3-Darkow suşu kullanılır. Aşı 0.5 ml, subkütan ve genellikle kızamık ve kızamıkçık aşıları ile kombine (KKK) olarak uygulanır. Uygulama yaşı 12-15 aydır ve çoğu ülkelerde rutin aşı şeması içerisinde yer almaktadır. KKK aşısı kızamık komponentinin tekrarlanmasının gerekliliği nedeniyle, 4-6 yaşta tekrarlanır. Yan etkisi azdır; düşük dereceli ateş görülebilir.  Nadir olarak bildirilen parotitit ve orşitten aşıdan çok kabakulakla temas sorumlu tutulmaktadır.  Kısa süreli ve hafif döküntü, ürtiker, kaşıntı gibi bulgular olabilir.  Enjeksiyon bölgesinde yanma ve sızlama da bildirilmiştir. 

Kabakulak aşısı immün yetmezliği olanlarda, hamilelikte ve 3 ay içerisinde immün globulin yapılmış kişilere uygulanmaz.  Yumurta ve neomisin allerjisi olanlarda ise dikkatli kullanılmalıdır.

KKK aşısı güvenli midir?
KKK aşısı en güvenli aşılardandır. Aşıdan sonra 5-12. günler arasında %5-15 oranında ateş görülebilir. Hafif döküntü (%5), hafif beze şişliği, geçici eklem ağrısı, kan hücrelerinde bazı değişiklikler olabilir, ancak bunların hiçbiri tedaviyi- gerektirecek ciddi yan etkiler değildir. KKK ya karşı kesin kontrendikasyonlar Sağlık bakanlığı Aşı Danışma Kurulu kararları olarak şu şekildedir; Neomisin veya jelatin veya yumurtaya karşı anaflaktik reaksiyon (yumurtaya karşı anaflaksi dışındaki reaksiyonlar kontrendikasyon değildir.), gebelik, bilinen immün yetmezliler. Trombositopeni veya trombositopenik purpura öyküsü varsa önlem alınarak aşı yapılabilir. Yakın zamanda, immunglobulin, kan veya kan ürünleri verilmesi durumunda mümkünse KKK aşıları 3-11 ay arasında (ürüne göre değişebilir) ertelenebilir.

KKK aşısı etkili midir?
Her üçü içinde aşağı yukarı bir doz aşıdan sonra %90 95 oranında, 2 doz aşıdan sonra ise %95-99 ve üzeri koruyuculuk gelişir. Ancak bu oranların sağlanması için aşının soğuk zincir kurallarına uygun olarak taşınması ve uygulanması gerekir.

Kaç çeşit KKK aşısı vardır, aralarında fark var mıdır?
Değişik firmaların ürettiği değişik adlarla bulunan KKK aşıları vardır. Türkiye’de satılan KKK aşılarının hepsi, Sağlık Bakanlığı onayından geçmiş ve  güvenilir firmalar tarafından üretilen aşılardır, ve değişimlidir (birbirlerinin yerine kullanılabilir).

KKK aşısı kimlere kaç defa uygulanır?
Bütün sağlıklı çocuklara ilki 12-15 arasında, ikincisi ise 4-6 yaşlar arasında olmak üzere toplam 2 kez yapılır. Aşı subkutan (deri altına) uygulanır. KKK aşısı diğer aşılarla birlikte eş zamanlı uygulanabilir. Ancak KKK aşısı yaptıktan sonra, ortalama bir ay geçmeden diğer aşılar veya PPD yapılmamalıdır.

KKK aşısı sadece çocuklara mı yapılır?
Hayır. Eksik KKK aşısı olan herkese (erişkinler dahil) aşı uygulanabilir. Ancak canlı ve atenüe aşı olduğu için gebe olan veya gebelik ihtimali olan veya immun yetmezliği olanlar (immun supresif tedavi görenler dahil) KKK aşısı yapılmamalıdır.

KKK aşısı sağlık ocaklarında ücretsiz olarak yapılmakta mıdır?

Sağlık Bakanlığı ve Aşı danışma kurulu tarafından alınan karara göre KKK aşısı sağlık ocaklarında ücretsiz yapılmaktadır.

Prof.Dr. Mustafa Hacımustafaoğlu
mkemal@hacettepe.edu.tr