Aşılama programlarının çoğunun hastalıkların mortalite ve morbidetisinin azaltılmasında çok büyük etkisi olmuştur. Genellikle gelişmekte olan  ülkelerin yanısıra, gelişmiş ülkeler de  dahil olmak üzere esas önem  infant ve çocukların aşılanmasına verilmektedir. Bunun sonucunda örneğin Amerika Birleşik Devletleri gibi gelişmiş ülkelerde  bile çocuklarda ve infantlarda aşılama oranları  oldukça yüksek iken, adolesanların çoğunda aşılanma oranları düşük seyretmektedir. Her  yıl Amerika Birleşik Devletleri’nde yaklaşık olarak 3.5 milyon adolesanın yetişkin dönemine  aşılanmadan gireceği tahmin edilmektedir.

1996 yılından itibaren, “Advisory Comittee on Immunization Practice (ACIP)”, “American Academy of Pediatrics (AAP)”, “American Academy of Family Physicians (AFP)” ve “American Medical Association (AMA)”  adolesan döneminde, özelikle 11-12 yaşta adolesanların aşılar yönünden değerlendirilmesini  önermektedir. Bu değerlendirme eksik aşılar için yakalama fırsatı olarak kullanılmalıdır ve adolesanın aşılanma hikayesi gözden geçirilmeli, buna ve klinik endikasyona göre  hepatit B , suçiçeği, tetanoz ve difteri-tetanoz  toksoid (Td) aşısı, kızamık - kabakulak ve kızamıkçık aşısı (MMR) başta olmak üzere eksik aşılar yapılmalıdır. Adolesanlar için önerilen aşı şeması Tablo 1’de görülmektedir. Ayrıca “American College Health Association (ACHA)”  adolesanlara liseye başlamadn önce Neiserria meningitidis’e karşı aşı önermektedir.
 
Hepatit B

A.B.D’de  adolesan ve genç yetişkinler yıllık hepatit B vakalarının %70’ini oluşturmaktadır ve yaklaşık olarak bu vakaların % 5’i kronik taşıyıcı olurlar. Bu vakalar kronik hastalık geliştirme riski altındadır.  Adolesanların çoğunda hepatit B cinsel yolla veya intravenöz ilaç kullanımı ile bulaşmaktadır.

 

Hepatit B aşısının dozu firmaya ve aşılama yaşına göre değişir. Hepatit B aşısı 3 doz şeklinde uygulanır. İlk iki doz birer ay ara ile,üçüncü doz ise ikincisinden 5 ay sonra verilir. Hepatit B aşılaması yapılırken, her dozda farklı firmaların aşılarının uygulanması etkinliği azaltmaz.
Aşılamadan önce serolojik durumun değerlendirilmesi, aşılanacak toplumdaki hepatit B prevalansı ve testlerin maliyeti ile ilgilidir, rutin olarak gerekmemekle birlikte, risk gruplarında aşı öncesi kullanılabilir.

Aşı sonrası cevaba bakmak da rutin olarak önerilmemektedir, ancak kişinin takibinde bağışıklığın önemli olduğu özel koşullarda (diyaliz hastaları gibi) ve cevabın yetersiz olabileceği bağışıklık sisteminde yetersizlik gibi durumlarda serolojik cevaba bakılabilir.

Difteri-tetanoz-boğmaca aşısı

 Adolesanlarda uygulama infant döneminde  yapılan üç doz primer aşılamayı(DTB) takiben 10 -11 yaşında Td aşısı ile uygulamanın devamı  şeklindedir. Td “booster”ı hayat boyunca 10 yılda bir uygulanmalıdır.

 Günümüze  kadar 7 yaşın üstündeki çocuklarda rutin boğmaca aşısı önerilmemekteyken, özellikle A.B.D’de  adolesanlarda boğmaca salgınlarının görülmesi bu yaklaşımı değiştirmeye başlamıştır. Ve bunun sonucunda 2005 yılı ilkbaharından itibaren A.B.D’de  içinde  adsorbe inaktive asellüler boğmaca  toksini içeren  iki farklı dTap aşısı lisans almıştır. Bu aşılardan  biri  adolesan döneminde , diğeri adolesan ve yetişkin döneminde kullanılması için lisans  almıştır (MMWR).  Çocukluk dönemi rutin aşıları tamamlanan 11-18 yaş arasındaki adolesanlara Td “booster”ı yerine dTap uygulanması önerilmektedir. Eğer “booster” dozu olarak dT uygulanmışsa, adolesanlara 5 yıl sonra boğmaca açısından riski azaltmak için dTap uygulanması önerilmekedir.

Polio

Çocuklukta  primer aşılaması ( en az 4-8 hafta ara ile üç doz ve son aşıdan  12 ay sonra tek doz) uygulanan adolesanlarda  tekrar aşılanma gerekmez. Adolesanlarda  ve yetişkinlerde  endemik bölgelere seyahat edenlerde IPV ile primer aşı gerekir.  OPV’ye bağlı paralitik poliyomyelit görülme riski olması nedeniyle  adolesanlarda ve yetişkinlerde IPV tercih edilmelidir. 2000 yılından itibaren “Advisory Committee on Immunizatio(ACIP)”  rutin çocukluk aşı uygulamalarında OPV yerine IPV uygulanmasını önermiştir, ancak polio-endemik ülkelerde masif aşılama için halen OPV geçerliliğini korumaktadır.

Kızamık – kabakulak - kızamıkçık   

Kızamık aşısının kullanılması dünyada  kızamığın görülme sıklığının  %95 oranında azaltmıştır. Ancak hala günümüzde belli bölgelerde kızamık çok önem teşkil etmektedir. A.B.D’de  1989-1991 yıllarında kızamığa bağlı 11000 hastaneye yatış ve 120 ölüm bildirilmiştir ve bu epidemi okul öncesi dönemindeki çocuklardaki düşük aşılama oranı sorumlu tutulmuştur(9).

Kızamıkçık çocuklarda ve adolesanlarda hafif seyreder, ancak esas önemi gebelikte geçirildiğinde fetusda mental retardasyon, kardiak anomaliler, nörolojik sekeller ve göz deformiteleri ile karakterize  konjenital rubella sendromuna neden olmasıdır.

Kabakulak ise çocukluk çağında tükürük bezlerinin şişmesiyle karakterize sistemik enfeksiyondur. Ancak  adolesanlarda ve yetişkinlerde kabakulak daha ağır  seyreder ve erkek adolesanlarda orşite neden olur.

Yurtdışında  rutin immünizasyon 12-15 ayda tüm çocuklarla önerilir. Ek olarak çocuk okula başlayacağı zaman (4-6 yaş)veya adolesan döneminde (11-12 yaş) ikinci dozun yapılması önerilmektedir. Sonuç olarak  MMR aşısının iki doza tamamlanmayan çocuklarda adolesana geçişte MMR aşısı önerilmektedir.

MMR canlı virus aşısı olduğu için immün yetmezliği olan kişilere uygulanmamalıdır . MMR aşısında  fetus için teorik olarak risk olmasından dolayı  hamile  olduğu bilinen veya 3 ay süresince hamile kalması olası adolesanlarda MMR aşısı yapılmamalıdır.

Suçiçeği

Suçiçeği özellikle yaşlılarda ve immün sistemi baskılanmış kişiler olmak üzere yetişkinlerde ve adolesanlarda çocuklara göre daha ağır seyreder. Bu yaş grubunda olup suçiçeği geçiren kişilerde  % 10 pnömoni gelişir ve mortalitesi % 10 civarındadır. Suçiçeği aşısı Oka suşundan geliştirilenü hücreden-bağımsız,canlı-attenüe bir aşıdır ve uygulaması 1 yaş-13 yaş arasındaki yaş grubunda tek doz, 13 yaştan büyük adolesanlarda ise en az bir ay ara ile iki doz şeklindedir. Aşı daha önce aşılanmamış ve su çiçeği geçirdiği bilinmeyen adolesanlara uygulanabilir. Suçiçeği aşısı ile ilgili fetusta gelişimsel anomali gösterilememesine rağmen, canlı aşı olması nedeniyle hamilelere yapılmamalıdır. Özellikle suçiçeği aşısı açısıdan adolesan vizitleri önem taşır ve suçiçeğinin pnömoni, sekonder bakteriyel enfeksiyonlar, keratokonjunktivit gibi komplikasyonları olması nedeniyleü adolesanlara aşı yapılması önerilmelidir.

Meningokokal aşılar

“American College Health Association (ACHA)” ve “American Academy of Pediatrics (AAP)” kolej çocuklarında meningokok aşısını önermektedir. Özellikle yurtta kalan yeni kolej öğrencilerine aşı yapılması önemlidir. İngiltere ve A.B.D’de meningokok enfeksiyonlarına bağlı ölümlerin görülmesine bağlı olarak, bu iki ülkede meningokok aşısı rutin olarak yapılmaya başlanmıştır. Meningokok aşısı N .menengitidis’in dört serotipinin ( A,C,Y ve W 135) purifiye polisakkaridini içerir. Ancak meningokok aşısı  CDC’nin yaptığı bir çalışmaya göre tüm vakaların üçte birine neden olduğu gösterilen serotip B’ye karşı koruma sağlamaz. Bununla birlikte, adolesanlara, özellikle yurtta kalan veya okula giden öğrencilere aşının yapılması önerilmektedir. Koruyucu antikor  seviyesi 7-10 gün içinde oluşur. Tekrar aşılama ise yüksek risk altındaki kişilere (örneğin endemik bölgelerde yaşayanlar) ilk aşıdan 3-5 yıl sonra uygulanabilir.

Hepatit A   

Hepatit A yaşı küçük çocuklarda asemptomatik veya  hafif seyrederken, özellikle adolesan ve yetişkinlerde oldukça ağır klinik tablolara neden olur ve çocuklarla karşılaştırıldığında daha büyük oranda karaciğer transplantasyonu gerektiren akut  karaciğer yetmezliğine  yol açar. Kronikleşme görülmemesine rağmen, özellikle adolesan ve yetişkinlerde fulminan seyretmesi nedeniyle önem taşır. Hepatit A aşısı 0. ve 6. ayda olmak üzere iki dozda yapılır, aşı sonrası serolojik cevaba bakmaya gerek yoktur. Aşılamadan önce serolojik durum değerlendirilmesi, aşılanacak toplumdaki hepatit A prevelansı ve testlerin maliyeti ile ilgilidir . Örneğin gelişmiş ülkelerde, hepatit A  seroprevelansı düşük olan toplumlarda  serolojik test bakılmadan aşı yapılması maliyet için etkinken, seroprevelansı yüksek olan bölgelerde ise önce hepatit A serolojik testin aşılamadan önce yapılması maliyet açısından daha uygundur. Hepatit A seroprevelansı ülkemizde  de bölgeden bölgeye değişmektedir ve hepatit A aşısı yapılmadan önce adolesanın yaşadığı bölgedeki seroprevelans oranları göz önünde tutulmalıdır.

Sonuç

Pediatrik aşılama oranları eskiye göre artmakla  birlikte, özellikle adolesanlar ile ilgili yapılacak çok şey bulunmaktadır.Her adolesan tek tek değerlendirilmeli, rutin aşı hikayesi sorgulanmalı ve eksik aşıları yapma fırsatı kaçırılmamalıdır. Buna ek olarak yukarıda bahsedilen rutin aşılar dışındaki aşılar da  olası risk gruplarıgöz önüne alınarak uygulanmalıdır. 

Tablo 1. Adolesanda immünizasyon şeması

Aşı	Endikasyon	Zaman
Hepatit B	Daha önce aşılanmamış	0,1 ve 6.ay
Difteri-tetanoz-boğmaca ( dTap)  Difteri-tetanoz(Td)	5 yıl içerisindeki aşılanmamış adolesan	10 yılda bir
Kızamık-kabakulak-kızamıkçık(MMR)	12 aydan sonra 2 doz MMR yapılmamış adolesan	Tek doz
Suçiçeği	Daha önce aşılanmamış adolesan, güvenilir varisella enfeksiyonu hikayesi yoksa	11-12 yaş:1 doz 13 yaş ve sonra:1-2 ay arayla iki doz
Meningokok aşısı	Meningokoksemi açısından riskli bölgelerde yaşayanlar, yatılı okula gidecek olan adolesanlar	Tek doz (yüksek risk taşıyanlarda 3-5 yıl sonra rapel yapılması düşünülebilinir)
Hepatit A	Hepatit A enfeksiyonu geçirmemiş adolesanlar	0. ve 6.ayda

 

 

 

 

Kaynaklar

• American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Measles immunization in HIV infected children. Pediatrics 1999; 103(5):1057 – 1060.
• American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases.Recommendations for the use of live attenuated varicella vaccine. Pediatrics 1995; 95(5):791 – 796.
• American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases.Varicella vaccine update. Pediatrics 2000; 105(1 Pt1):136 – 140.
• American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases.Poliomyelitis prevention: revised recommendations for use of inactivated and live oral poliovirus vaccines. Pediatrics 1999; 103(1):171 – 172.
• CDC. The Advisory Committee on Immunization Practice.Committee recommends use of an all IPV schedule. Statement July 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:590.
• CDC .The Advisory Committee on Immunization Practice. Preventing Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Among Adolescents: Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccines  March, 2006  MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006 / 55(RR03);1-34
• Committee on Infectious Diseases Recommended childhood immunization schedule—United States, January-December 2001.. Pediatrics 2001; 107(1):202 – 204.
• Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta  Viral Hepatitis Surveillance Report No. 56. 1995; 36:21 – 32.
• Edwards  S., Diaz A. Adolescents and Immunization: Tips for the primary care provider. The Mount Sinai Journal of Medicine 2004; 3(May): 162-65
• Gershon AA, LaRussa P, Hardy I, et al. Varicella vaccine: theAmerican experience. J Infect Dis 1992; 166 Suppl 1:S63 –S68.
• National Immunization Program, Centers for Disease Control and Prevention. Needle Tips and the Hepatitis B Coalition
• Physicians’ desk reference. Montvale (NJ): Medical Economics Company; 2002. p. 2084.
• Pediatric News. January 2001; 35:1 – 2.
• Pickering LK. Red Book 2000, Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th edition. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2000.
• West DJ, Margolis HS. Prevention of hepatitis B virus infection in the United States: a pediatric perspective. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:866 – 874.
• West DJ. Clinical experience with hepatitis B vaccines. Am J Infect Control 1989; 17:171 – 180.
• Yusuf H, Averhoff F, Smith N, Brink E. Adolescent immunization: rationale, recommendations and implementation strategies. Pediatr Ann 1998; 27:436 – 444.